Selbstauskunft des Wohnungsbewerbers

Dieser Antrag soll uns über Ihren Wohnungswunsch und die hierzu erforderlichen Voraussetzungen unterrichten.
Das Einreichen dieses Antrages verpflichtet zunächst weder Sie noch uns, soll uns aber vor allem die Möglichkeit geben, die für eine Vermietung wesentlichen Informationen zu erhalten. Die vertrauliche Behandlung wird zugesichert.
Der Wohnungsbewerber erteilt der OST-WEST folgende Selbstauskunft:

Angaben zur Person des Bewerbers

  Name (auch Geburtsname) Vorname geboren am: Staatsangehörigkeit
Bewerber
Ehepartner
1. Kind
2. Kind
3. Kind
1. weitere Person
2. weitere Person
ledig / verh. / gesch. / getrennt lebend - seit:
  Beruf beschäftigt bei monatliche Nettobezüge
Bewerber
Ehepartner
1. weitere Person
2. weitere Person
Kontaktdaten
Straße Telefon privat:
PLZ dienstlich:
Ort
Email:
Name des Vermieters: Hauptmieter, seit:
Anschrift des Vermieters: Untermieter oder bei den Eltern
Halten Sie Haustiere? ja nein. Wenn ja, welche?

Wohnungswunsch
gewünschter Mietbeginn
Zimmerzahl und Quadratmeter
Lage, Ortsteil/Bezirk
Haben Sie einen Wohnberechtigungsschein? ja nein
Wenn ja, seit wann?
für/bis zu ... Quadratmeter:
Miete kalt
Miete warm höchstens

Wurde Ihre Wohnung gekündigt?
nein ja, wenn, warum?
Ist in den letzten drei Jahren eine eidesstattliche Offenbarungsversicherung von Ihnen oder einem Mitmieter abgegeben worden?
nein ja
Liegen gegen Sie Pfändungen vor?
nein ja, wenn, in welcher Höhe?
Läuft gegen Sie derzeit ein Räumungsverfahren?
nein ja, gerichtlich ja, außergerichtlich
Der Wohnungsbewerber bzw. der Ehegatte oder Mitmieter versichert hiermit ausdrücklich, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Es ist weiterhin bekannt, dass unrichtige Angaben im Rahmen dieser Selbstauskunft den Vermieter berechtigen, die Wirksamkeit eines etwa abgeschlossenen Mietvertrages anzufechten. Die Angaben in dieser Selbstauskunft dienen nur der Beurteilung der wirtschaftlichen Verhältnisse des Wohnungsbewerbers und werden der Entscheidung über den Abschluß eines Nutzungsvertrages zugrunde gelegt.

Der Verwender dieser Selbstauskunft erklärt seinerseits, dass er die vorstehenden Angaben des Wohnungsbewerbers streng vertraulich behandelt und insbesondere die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes zum Schutz personenbezogener Daten (§1, §2 Bundesdatenschutzgesetz) beachten wird.
Der Wohnungsbewerber andererseits erklärt, dass er ausdrücklich - entsprechend § 22 Bundesdatenschutzgesetz - mit der Verwendung der abgegebenen Daten für eigene Zwecke des Verwenders einverstanden ist.

Bei Abschluß eines Mietvertrages verpflichte ich mich, Mitglied der Genossenschaft zu werden. Die Genossenschaftsanteile von EURO 480,- und das Eintrittsgeld von EURO 30,- bezahle ich bar bei Abschluß eines Mietvertrages. Dieser Antrag gilt für ein Jahr. Nach Ablauf eines Jahres wird der Antrag vernichtet, sofern uns kein Verlängerungsantrag vorliegt.